El delirium o síndrome
confusional es un trastorno médico que implica la alteración global del estado
mental que se caracteriza por la perturbación de la conciencia, de las
funciones cognitivas (percepción, orientación, lenguaje y memoria) y de la
conducta del individuo.
Al definirse como síndrome y no
como enfermedad se reconoce un patrón característico
de síntomas clínicos, debidos a un gran número de causas generadas tanto dentro como fuera del sistema
nervioso central. En todos los casos, el delirium se produce secundariamente a
una o varias agresiones que actúan directamente sobre el sistema nervioso
central o bien de forma indirecta a
partir de una afección sistémica.
Se trata de una emergencia médica
potencialmente reversible que afecta el pronóstico
general del paciente. Requiere la rápida identificación de las causas
subyacentes y la instauración de las medidas adecuadas para su tratamiento y el
control de las complicaciones.
En el examen clínico y en las
pruebas de laboratorio se demuestra, aunque a veces no sea posible, la
existencia de una enfermedad médica, la intoxicación o la abstinencia de
sustancias tóxicas o el consumo de medicamentos o bien la combinación de varios
factores etiopatogénicos como sucede en la mayoría de los pacientes.
El delirium como síndrome
El estado confusional es el
síndrome psiquiátrico más frecuente entre los pacientes ingresados en el hospital general, a
pesar de la impresión general de que se
infradiagnostica con frecuencia.
Se estima que el 33-66% de los
casos no se detecta, aunque lo presentan el
15-18% de los pacientes
hospitalizados(Lipowski, 1987). Este porcentaje aumenta al 30% entre los pacientes de unidades
de cuidados críticos (unidades de terapia intensiva, unidades de trauma, o tras
cirugía cardíaca) y en otros casos como pacientes con SIDA hospitalizados o
entre los mayores
de 65 años.
Según datos de la Sociedad
Argentina de Terapia Intensiva (SATI) el porcentaje de casos es superior al propuesto
por diferentes autores, y con frecuencia
no se diagnostica ni se trata eficazmente, por considerarse erróneamente un “trastorno psiquiátrico”, en
vez de una urgencia-emergencia médica,
susceptible de tratamiento eficaz.
La existencia de cualquier
alteración conductual no implica necesariamente un trastorno mental primario obligando al médico
tratante a estudiar la existencia de
causas médicas que puedan explicarla. El
delirium es el gran imitador de todos los posibles trastornos mentales existentes y en todos los casos es mandatorio
descartar la existencia de agentes etiopatogénicos modificables a través de un
tratamiento adecuado. Inclusive, la
existencia de alteraciones estructurales previas en el sistema nervioso central
no descarta la existencia de otros factores patogénicos agudos concurrentes.
En el abordaje del delirium es
especialmente importante lograr una buena coordinación entre los diferentes
profesionales (médicos clínicos, intensivistas, toxicólogos, psiquiatras,
personal de enfermería) para optimizar el resultado terapéutico y prevenir
complicaciones posteriores.
El delirium constituye una afectación del
sistema nervioso central provocado por uno o varios factores causales. Se trata
de una alteración potencialmente transitoria de las funciones cerebrales
superiores que se manifiesta a través de un deterioro cognitivo global y por
trastornos del comportamiento. Su reconocimiento, evaluación y tratamiento
deben cumplimentarse obligatoriamente por todo el personal de la salud.
Se desarrolla generalmente a lo
largo de un breve período de tiempo, habitualmente horas o días y cursar de
forma fluctuante. Puede ocurrir sobre una demencia previa o evolucionar de modo
prolongado. Una gran diferencia entre delirium y demencia es que esta última se
desarrolla siempre en ausencia de la alteración de la conciencia.
Habitualmente las alteraciones de
la conciencia se manifiestan por una disminución de la vigilancia y de la
capacidad de atención al medio. Otros cambios en las funciones
cognoscitivas que aparecen son el deterioro de la orientación, de la memoria,
del lenguaje y las alteraciones de la percepción. Se asocian alteraciones
psicomotoras, emocionales y del ciclo sueño-vigilia.
Aspectos histórico clínicos del delirium
Los términos médicos que
utilizamos sufren cambios a lo largo del tiempo. Los cambios pueden afectar a
su forma y, con mayor frecuencia, a su significado. A veces, un término se
enriquece con nuevos contenidos semánticos, ganando en matices y perdiendo en
precisión. El estudio etimológico e histórico de los términos médicos que se
utilizarán en este trabajo ayudará a comprender sus diferentes acepciones
actuales y su uso correcto. Es notable la estabilidad transcultural e histórica
del concepto delirium, presente ya en la medicina griega. Para los griegos, los
términos delirium, letargia y frenitis eran manifestaciones mentales de una
enfermedad orgánica, en la cual la alteración de la conducta, humor,
pensamiento y discurso se asociaban a fiebre, diferenciándolas de la locura.
Este concepto se mantuvo durante
siglos y se manifiesta en las descripciones de Sydenham (1666) o Willis (1684).
Recién a mediados del siglo XIX se acuñará el término en su acepción moderna
hasta la actualidad. Von Feuchtersleben (1845) ya se preguntaba: “la cuestión
es: ¿son idénticos delirium y locura?...el delirium agudo con fiebre debe ser
diferenciado de la variedad crónica denominada demencia o locura”.
Esta asociación a la fiebre se
fue diluyendo conforme se describieron otras situaciones como el delirium
tremens y el delirium en enfermedades afebriles (Sutton, 1813; Brierre de
Boismont, 1845). Tanto el significado como la evolución de un término no tienen
por qué ser paralelos en diferentes lenguas. Esto es especialmente importante
en la actualidad en donde el idioma inglés se transformó en el idioma universal
de las publicaciones científicas y en la definición nosológica y criterios diagnósticos
de muchas enfermedades, que, luego traducidos, se utilizan en nuestro idioma.
Es así como la comparación de la evolución nosográfica del término delirium en
diferentes idiomas es sumamente enriquecedora.
En español, francés y otras
lenguas latinas el doble significado de la palabra delirio (del latín delirium)
constituye una fuente permanente de equívoco: a) como trastorno primario de la
percepción (ilusiones, alucinaciones) o de su interpretación (idea delirante),
y b)síndrome de delirio o estado de delirio (para este trabajo, delirium), que
incluye las mencionadas ilusiones, alucinaciones, ideación delirante, junto con
otros síntomas como la alteración de la conducta o sueño, de la atención, etc.
Actualmente el uso impone un
significado distinto. No es lo mismo tener un delirio que tener un delirium, ni
tener un síndrome delirante que un síndrome de delirium. Esta divergencia
semántica basada solamente en el uso sucede en otros casos, por ejemplo, no es
lo mismo estar “demente” que “sufrir una demencia” o estar “demenciado”. El
primer término es más vago y cercano a loco o alienado y, por lo tanto, menos
utilizado (el término “demenciado” tan frecuentemente utilizado no figura en el
Diccionario de la Real Academia Española). Esta doble significación no ocurre
en el idioma inglés, donde “hallucinations and delusión” se corresponden bien
con delirio como alteración de la percepción (alucinación o ilusión) y se
diferencian de delirium, como síndrome. En francés, a mediados del siglo XIX se
distinguía délire (síntoma), délire aigüe (síndrome) y délire chronique ou sans
fiebre, equivalente a locura y que
devino en el concepto de locura.
Esta concepción de delirium como
forma aguda de locura o demencia duró hasta
fines del siglo XIX, cuando la afectación de la atención y la conciencia llegaron a ser un criterio esencial para
distinguir delirium, demencia y locura. La redefinición de las psicosis en la
segunda mitad del siglo XIX (clasificación en psicosis endógenas y exógenas por
Bonhoeffer en 1910) contribuyó a demarcar el concepto actual de delirium.
Bonhoeffer (1868-1948) estableció
lo esencial de las relaciones entre la enfermedad somática y la alteración
mental aguda. Llamó a lo que actualmente se conoce como delirium, tipos de
reacción exógena aguda y afirmó que había síntomas mentales determinados por
causas ajenas a la enfermedad somática.
Enfermedades corporales
completamente diferentes podían dar lugar al mismo cuadro psicopatológico. Entendía
como exógeno lo proveniente de fuera del cerebro. El delirium una respuesta
estereotipada al daño cerebral, independientemente de la causa. El mismo concepto
se utiliza para términos como síndrome cerebral agudo, encefalopatía aguda o
síndrome encefalopático.
La idea fundamental en
definitiva, es la de “trastorno funcional” y difuso, con base neuroquímica más
que anatomopatológica a excepción de lesiones focales que se manifiestan con
trastornos neuropsicológicos y conductuales clínicamente idénticos.
Otro hito fundamental en el
asentamiento del concepto actual de delirium fue la publicación del trabajo de
Lipowski en 1980 y sus trabajos posteriores que definen clínicamente el
síndrome y sus manifestaciones. El diagnóstico de delirium siempre fue polémico
hasta el punto de que puede parecer que hay tantas formas de entenderlo como
autores que se han aproximado a su estudio. En general se tiende a considerar
como un trastorno de la conciencia, aunque a veces se restringe esta patología
a un trastorno fundamentalmente de la atención. Más allá de las manifestaciones
psicopatológicas, se intentaron establecer relaciones entre lo psicológico y lo
somático, debido a que es un trastorno donde claramente las alteraciones
somáticas se manifiestan como síntomas psicológicos y conductuales.
Las tres dimensiones de la
conciencia son la vigilia, la lucidez (clara o enturbiada) y la conciencia de
uno mismo. La somnolencia implica la existencia de una disminución del estado
de alerta y de la atención del paciente, que no puede controlarlas. El término
enturbiamiento se refiere a un estado psicopatológico caracterizado por el
deterioro de la conciencia, somnolencia ligera y dificultad de la atención y
concentración. Pueden ser cuantitativas (por aumento o disminución) o cualitativas,
como sucede en el síndrome de confusión mental.
La conciencia puede definirse como
la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del entorno que nos rodea. Es una
propiedad individual, que se desarrolla desde el nacimiento a través de un
proceso de diferenciación- individuación, hasta crear la vivencia unitaria de sí
mismo: se trata de un proceso dinámico de autoorganización que se construye en
un sistema neurobiológico estructurado para hacer posible el aprendizaje, la
memoria y un funcionamiento cognoscitivo autónomo como propiedad emergente de
un funcionamiento cerebral normal.
La conciencia se caracteriza
porque:
1. Parte de la experiencia corporal propia y se desarrolla a través del establecimiento
de relaciones familiares y sociales.
2. Desde la fragmentación inicial,
tiende a la coherencia y a la estabilidad de forma gradual.
3. Tiene sentido personal e
intencionalidad adaptativa (objetivos, propósitos).
Criterios diagnósticos y semiología del delirium
El delirium es un síndrome
clínico multietiológico cuya característica esencial es la alteración de la
conciencia (especialmente del nivel de atención y alerta), que se acompaña de
un cambio de las funciones cognoscitivas de amplia representación (memoria,
percepción, abstracción, razonamiento, emoción y funciones ejecutivas de
planificación), se desarrolla en un período breve de tiempo (horas a días) y
tiende a fluctuar a lo largo del día.
Actualmente, los criterios más
utilizados son los propuestos en el DSM-IV.
Clasificación de Delirium según DSM-IV Código F05
• Delirium debido a...(indicar
enfermedad médica)
• Delirium inducido por sustancias
• Delirium por abstinencia de sustancias
• Delirium debido a múltiples etiologías
En el delirium la mayoría de los
pacientes tienen un nivel de alerta disminuido, están somnolientos e
hiporreactivos, pero pacientes con delirium pueden estar despiertos e
inclusive, hiperalertas.
Además del aspecto cuantitativo
del nivel de percepción y reactividad al medio (arousal), se debe considerar el
aspecto cualitativo de la conciencia que se refiere a la alteración del
contenido, del procesamiento de lo percibido y de la capacidad de razonar y
recordar así como la capacidad de orientar, mantener y redirigir adecuadamente
la atención. Es en este aspecto cualitativo en donde se utiliza “alteración de
la conciencia” para englobar los diferentes déficit cognitivos y de atención
que son el núcleo del síndrome de delirium.
La alteración de la conciencia se
expresa como una disminución de la capacidad para centrar, mantener o redirigir
adecuadamente la atención al entorno (Criterio A del DSM-IV). Se considera la
alteración de la atención como la función cognitiva más sensible a la
disfunción cerebral teniendo en cuenta que ésta está sometida a importantes
variaciones cuando un individuo está cansado o somnoliento. Cualquier
disfunción cerebral, sea tóxica, metabólica o secundaria a lesiones sistémicas,
da en primer lugar un problema de atención. En la práctica, se manifiesta por
la necesidad de simplificar y repetir las preguntas que se realizan al
paciente, la perseveración de éste en una idea en lugar de reconducir la
atención a una nueva proposición, la distracción ante estímulos irrelevantes y
la incoherencia en el discurso.
En consecuencia, la conversación
y la valoración sistemática del cuadro en base a los diferentes scores pueden
ser dificultosas o imposibles. El primer síntoma del delirium es la
desorientación temporal, especialmente nocturna. Luego se altera la memoria a
corto plazo, con una reservación relativa de la memoria a largo plazo.
Más tardíamente, aparece la
desorientación espacial, la inadecuada actividad motora, el trastorno del sueño
y finalmente las ideas delirantes. Las alteraciones de la percepción (Criterio
B del DSM-IV) se pueden subdividir en falsas interpretaciones, ilusiones y
alucinaciones.
Las falsas interpretaciones
suponen el hecho de dar un significado inapropiado a un estímulo real, por
ejemplo, la alarma de una bomba de infusión se interpreta como una alarma de
incendio. En la ilusiones hay una deformación de lo percibido por ejemplo,
cuando se considera que los pliegues de una sábana son animales que se mueven. En
las alucinaciones la percepción es totalmente infundada, por ejemplo ver personas
y oír voces que hablan. El trastorno se desarrolla en pocas horas o días; es un
criterio para su diagnóstico el que fluctúe a lo largo del tiempo (Criterio C
del DSM-IV).
Las fases en las que el paciente
está más delirante e hiperactivo se alternan con otras de enlentecimiento
psicomotor, somnolencia y estupor. Lo más frecuente es que empeore a la noche,
aumentando la desorientación, agitación e incoherencia en horas. El mismo
paciente puede mejorar con la llegada del día, incluso hasta la normalidad.
Muchas veces vira hacia la somnolencia e hiporreactividad diurna.
Progresivamente y a lo largo de varios días se produce la inversión del ciclo
sueño- vigilia. El reconocimiento precoz de las alteraciones del sueño,
inquietud psicomotora y otros síntomas prodrómicos transitorios como ansiedad,
irritabilidad, desorientación, incoherencia en el discurso o falta de atención,
es importante para evitar el desarrollo completo del cuadro, sin dudas, una
falla orgánica dentro del síndrome de disfunción multiorgánica, fallo
multiorgánico o fallo orgánico múltiple.
Las fases de hiperactividad son
más floridas en su sintomatología, se acompañan de irritabilidad, suspicacia,
euforia, miedo o negativismo. Es frecuente el miedo que va alineado con las
ilusiones, alucinaciones e ideas delirantes, muchas veces con contenido
paranoide.
En este estado son frecuentes los
gritos, amenazas, insultos, agresiones, autolesiones, arranques de sondas
vesicales, nasogástricas, vías periféricas, centrales. Estos episodios son más
frecuentes durante la noche y en situaciones de escaso estímulo ambiental
(unidades de cuidados intensivos, de trauma, de recuperación cardiovascular). Según su etiología pueden
asociarse síntomas neurológicos inespecíficos como temblor, mioclonías,
asterixis, cambios en el tono o viveza de los reflejos osteotendinosos, etc. La etiología puede relacionarse
con ciertas características clínicas, por ejemplo, son frecuentes las
microzoopsias en el delirium alcohólico, y en general los delirios vívidos, en
los precipitados por deprivación de sustancias sedantes.
Formas de presentación clínica
Si bien el estereotipo del paciente
con delirium es un paciente agitado, hiperactivo, con aumento de la actividad
verbal y motora, con alucinaciones o delirios hay que tener en cuenta que
existen las formas hipoalerta-hipoactivas. Frecuentemente el cuadro fluctúa de
la variante hiperalerta a la hipoalerta. La variante hiperalerta-hiperactiva
cursa con mayor agitación psicomotora, alucinaciones e ideas delirantes y
aumento del tono simpático, se diagnostica más, debido a que con frecuencia
exige la intervención del personal de salud. En la variante hipoalerta
predomina la somnolencia, bradipsiquia e hipoactividad, con lenguaje pobre y
actitud apática que muchas veces se interpreta como depresión o negativismo.
Esta clase de pacientes pueden no ser identificados, endilgando su estado a la
falta de descanso la noche anterior, medicación sedante, cansancio, etc, y es
por eso que se merecen especial atención para su detección. Este subtipo
conlleva un peor pronóstico.
Escalas e instrumentos
psicométricos
Para la valoración del delirium
se utilizan diferentes escalas para la detección, diagnóstico, cuantificación o
caracterización del síndrome. Las disponibles son las siguientes:
