Epilepsia Lóbulo Temporal

Hola, queridos visitantes. En una de las consultas externas con una docente, nos planteó dudas y una investigación acerca de la epilepsia del lóbulo temporal. Hay múltiples descripciones sobre el tema, y como este medio es para compartirles infinidades de cosas, pues aquí va un poco de información, con el fin de que se instruyan, de que tengan algo de idea, que recuerden en algún momento que vieron algo de eso y que probablemente podría asociarse con algún cuadro psiquiátrico de un paciente al que vean. 

Desde 1.888 se había sugerido esta patología, y fue un siglo después donde empezaron a hacerse estudios y publicaciones que terminaban coincidiendo con un patrón de lesiones histológicas como esclerosis del hipocampo. Representa el tipo de crisis más frecuente dentro de las epilepsias de origen focal, afectando aproximadamente a 2.5 millones de personas en EEUU. Corresponde a un síndrome epiléptico dentro del cual se incluyen crisis originadas en estructuras mesio-basales (hipocampo, amígdala, corteza entorrinal) o en neocorteza temporal lateral, siendo las más frecuentes las originadas en las zonas temporales mediales. Desde el punto de vista neuropatológico, la atrofia asociada con la pérdida de neuronas en el lóbulo temporal mesial es el hallazgo patológico más frecuente en estas epilepsias. Se observó tal compromiso en todas las áreas del hipocampo y relativa preservación del área CA2 respecto a otras regiones afectadas.

La combinación de pérdida neuronal de al menos 30% en el hipocampo y gliosis se denomina esclerosis temporal mesial (esclerosis hipocampal o esclerosis del cuerno de Ammón) correspondiendo al correlato anatómico que subyace en la ELT de origen mesial.

Neuropatología

La esclerosis hipocampal es una condición neuropatológica característica en la ELTM, en la que existe presencia de atrofia, induración, pérdida neuronal y proliferación astroglial en el hipocampo; su rol en la génesis de crisis eléctricas en la ELTM ha sido demostrado a través de distintas técnicas, como el registro electroencefalográfico intracraneano y también evidenciado por los resultados clínicos obtenidos (control de las crisis) con la resección quirúrgica del hipocampo esclerótico. Esto se ha estudiado

principalmente a partir de piezas quirúrgicas obtenidas de pacientes con ELT refractarias. Los hallazgos patológicos de los hipocampos escleróticos pueden dividirse en procesos asociados al giro dentado y región del hilus, cuerno de Ammón, subículum y corteza entorrinal.

• Giro dentado: normalmente está formado por neuronas pequeñas llamadas células granulosas,que se disponen en la capa del mismo nombre, y se extiende a la capa molecular(compuesta por dendritas apicales de las células granulosas, interneuronas y terminales sinápticas de la vía perforante). Bajo la capa granulosa se extiende el hilus(varios tipos de interneuronas y células musgosas que reciben aferencias desde las neuronas de la capa granulosa). En esta patología,existe pérdida y dispersión neuronal de células granulosas hasta en un 40% de los casos con esclerosis hipocampal. Estas neuronas además muestran excitabilidad aumentada respecto a las de ubicación extrahipocampal, probablemente producto de estimulación aferente de la vía perforante. Se han evocado diferentes mecanismos(cambios en la morfología neuronal y actividad de neurotransmisores(glutamato,GABA,neuropéptidos,sustancia P, somatostatina). 
• Región del Cuerno de Ammón (CA):Está compuesto por una banda prominente de células piramidales y corresponde a una de las zonas del lóbulo temporal más vulnerables. En esta zona existe pérdida de neuronas en cantidad variable, siendo las células piramidales del stratum piramidale las más afectadas. Particular atención se ha puesto en estudiar los patrones de pérdida neuronal y su reestructuración, donde ocurriría una intensa reorganización sináptica en la región CA1 (incluso en tejido no esclerótico) antes de la pérdida neuronal. En esta reorganización participan neuronas probablemente GABAérgicas, provocando desinhibición de las neuronas restantes por inhibición de neuronas inhibitorias, y determinando la persistencia de la actividad epileptiforme. 
• Subículum:región hipocampal por la cual se originan las principales vías eferentes de esta estructura, por lo que estaría involucrado en la dispersión de la actividad epileptiforme fuera del hipocampo; es una banda de corteza cerebral abollonada sobre el borde superior de la circunvolución parahipocampal. En la esclerosis hipocampal esta región permanecería en su mayor parte indemne; sin embargo algunos hallazgos de estudios in vitro de actividad rítmica espontánea en esa zona llevan a atribuirle un rol en la génesis de la actividad epileptiforme interictal.
• Corteza entorrinal:región de la cual se originan la mayor cantidad de aferencias hacia el hipocampo, mediante la vía perforante hacia el giro dentado y área CA1. Se ha descrito disminución de volumen de la corteza entorrinal en pacientes con ELT ipsilateral a las crisis epilépticas y registro de actividad epileptiforme originada en esa zona, con hallazgos en la neuropatología de pérdida neuronal y gliosis en grado variable entre pacientes con o sin esclerosis hipocampal.

Etiología de la esclerosis temporal mesial

Existe poca información acerca de las probables etiologías y mecanismos que generan estos cambios. La explicación más aceptada en la actualidad es que la ELTM refractaria es un proceso adquirido luego de un evento inicial precipitante, frecuentemente precoz en la vida, como por ejemplo crisis febriles, con un período prolongado sin eventos clínicos hasta su reaparición, ahora como epilepsia intratable. 

Debido a que la incidencia de crisis epilépticas es mayor en los primeros años de vida, se ha intentado atribuir a estas crisis tempranas ciertas alteraciones en el desarrollo hipocampal y el origen de otras crisis. Existen estudios retrospectivos que muestran asociación entre esclerosis hipocampal con trauma encefálico, hipoxia o infecciones del sistema nervioso central, sin embargo una de las etiologías probable más estudiada son las ya mencionadas crisis convulsivas febriles. Cabe resaltar que en general muchas de las crisis asociadas a eventos agudos, que se estiman simplemente reactivas(ACV)constituyen un factor de riesgo definido para desarrollar más adelante una epilepsia propiamente tal. La presencia simultánea de otros factores de riesgo como daño cerebral, historia familiar de epilepsia o crisis febriles complejas aumentan el riesgo de desarrollar epilepsia en los pacientes que los presentan. La explicación de por qué la ELT se desarrolla en algunos y no todos los pacientes no es clara y es tema de investigación. Los estudios disponibles no han determinado si hay condiciones preexistentes, tales como anomalías en el desarrollo del sistema nervioso central o factores genéticos sean responsables de la ulterior aparición crisis intratables o de hacer al cerebro más susceptible al desarrollo de un proceso epileptogénico después de un evento incidental, que de otra forma hubiese tenido mínimas consecuencias.

“Two-hit hypothesis”: plantea que dos eventos sucesivos deben actuar juntos para inducir daño cerebral, siendo cada uno por sí solo incapaz de provocarlo; así el primer evento puede preparar al encéfalo para un segundo daño. Mathern describe que en los pacientes con ELT refractaria puede existir una etiología predisponente en la forma de un “daño precipitante inicial” para el desarrollo de esclerosis hipocampal, entre ellas crisis prolongadas y estado epiléptico, trauma encefálico, convulsiones febriles no prolongadas, lesiones del nacimiento y episodios de encefalitis e hipoxia. Si bien las crisis epilépticas pueden no inducir daño mayor en etapas iniciales de la vida, se plantea que el mismo estado epiléptico puede provocar daño que lleva a la formación de un foco epileptogénico o que estos pacientes tienen de antemano un sustrato estructural anormal predisponente. La pregunta que sigue es por qué no todos los pacientes con infecciones del sistema nervioso central, trauma encefálico o convulsiones febriles complejas desarrollan esclerosis hipocampal. Es probable que existan eventos subclínicos (incluso prenatales) que determinen una mayor susceptibilidad encefálica al daño provocado por las patologías ya descritas, sin embargo esta teoría debe ser confirmada por la evidencia que se origine de estudios en el futuro. 

Entrar a hablar de tratamientos, será fundamentar en casos individualistas porque las lesiones y sus manifestaciones suelen variar. Anteriormente hacían resecciones quirúrgicas como opción terapéutica pero actualmente eso se realiza en casos extremos.