Delirum, con "m"

El delirium o síndrome confusional es un trastorno médico que implica la alteración global del estado mental que se caracteriza por la perturbación de la conciencia, de las funciones cognitivas (percepción, orientación, lenguaje y memoria) y de la conducta del individuo.

Al definirse como síndrome y no como enfermedad se reconoce un patrón  característico de síntomas clínicos, debidos a un gran número de causas  generadas tanto dentro como fuera del sistema nervioso central. En todos los casos, el delirium se produce secundariamente a una o varias agresiones que actúan directamente sobre el sistema nervioso central o bien  de forma indirecta a partir de una afección sistémica.  

Se trata de una emergencia médica potencialmente reversible que afecta el  pronóstico general del paciente. Requiere la rápida identificación de las causas subyacentes y la instauración de las medidas adecuadas para su tratamiento y el control de las complicaciones.

En el examen clínico y en las pruebas de laboratorio se demuestra, aunque a veces no sea posible, la existencia de una enfermedad médica, la intoxicación o la abstinencia de sustancias tóxicas o el consumo de medicamentos o bien la combinación de varios factores etiopatogénicos como sucede en la mayoría de los pacientes.

El delirium como síndrome

El estado confusional es el síndrome psiquiátrico más frecuente entre los  pacientes ingresados en el hospital general, a pesar de la impresión general  de que se infradiagnostica con frecuencia.

Se estima que el 33-66% de los casos no se detecta, aunque lo presentan el

15-18% de los pacientes hospitalizados(Lipowski, 1987). Este porcentaje  aumenta al 30% entre los pacientes de unidades de cuidados críticos (unidades de terapia intensiva, unidades de trauma, o tras cirugía cardíaca) y en otros casos como pacientes con SIDA hospitalizados o entre los mayores

de 65 años.

Según datos de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) el  porcentaje de casos es superior al propuesto por diferentes autores, y con  frecuencia no se diagnostica ni se trata eficazmente, por considerarse  erróneamente un “trastorno psiquiátrico”, en vez de una urgencia-emergencia  médica, susceptible de tratamiento eficaz.

La existencia de cualquier alteración conductual no implica necesariamente un  trastorno mental primario obligando al médico tratante a estudiar la existencia  de causas médicas que puedan explicarla.  El delirium es el gran imitador de todos los posibles trastornos mentales  existentes y en todos los casos es mandatorio descartar la existencia de agentes etiopatogénicos modificables a través de un tratamiento adecuado.  Inclusive, la existencia de alteraciones estructurales previas en el sistema nervioso central no descarta la existencia de otros factores patogénicos agudos concurrentes.

En el abordaje del delirium es especialmente importante lograr una buena coordinación entre los diferentes profesionales (médicos clínicos, intensivistas, toxicólogos, psiquiatras, personal de enfermería) para optimizar el resultado terapéutico y prevenir complicaciones posteriores.

 El delirium constituye una afectación del sistema nervioso central provocado por uno o varios factores causales. Se trata de una alteración potencialmente transitoria de las funciones cerebrales superiores que se manifiesta a través de un deterioro cognitivo global y por trastornos del comportamiento. Su reconocimiento, evaluación y tratamiento deben cumplimentarse obligatoriamente por todo el personal de la salud.

Se desarrolla generalmente a lo largo de un breve período de tiempo, habitualmente horas o días y cursar de forma fluctuante. Puede ocurrir sobre una demencia previa o evolucionar de modo prolongado. Una gran diferencia entre delirium y demencia es que esta última se desarrolla siempre en ausencia de la alteración de la conciencia.

Habitualmente las alteraciones de la conciencia se manifiestan por una disminución de la vigilancia y de la capacidad de atención al medio. Otros cambios en las funciones cognoscitivas que aparecen son el deterioro de la orientación, de la memoria, del lenguaje y las alteraciones de la percepción. Se asocian alteraciones psicomotoras, emocionales y del ciclo sueño-vigilia.

Aspectos histórico­ clínicos del delirium

Los términos médicos que utilizamos sufren cambios a lo largo del tiempo. Los cambios pueden afectar a su forma y, con mayor frecuencia, a su significado. A veces, un término se enriquece con nuevos contenidos semánticos, ganando en matices y perdiendo en precisión. El estudio etimológico e histórico de los términos médicos que se utilizarán en este trabajo ayudará a comprender sus diferentes acepciones actuales y su uso correcto. Es notable la estabilidad transcultural e histórica del concepto delirium, presente ya en la medicina griega. Para los griegos, los términos delirium, letargia y frenitis eran manifestaciones mentales de una enfermedad orgánica, en la cual la alteración de la conducta, humor, pensamiento y discurso se asociaban a fiebre, diferenciándolas de la locura.

Este concepto se mantuvo durante siglos y se manifiesta en las descripciones de Sydenham (1666) o Willis (1684). Recién a mediados del siglo XIX se acuñará el término en su acepción moderna hasta la actualidad. Von Feuchtersleben (1845) ya se preguntaba: “la cuestión es: ¿son idénticos delirium y locura?...el delirium agudo con fiebre debe ser diferenciado de la variedad crónica denominada demencia o locura”.

Esta asociación a la fiebre se fue diluyendo conforme se describieron otras situaciones como el delirium tremens y el delirium en enfermedades afebriles (Sutton, 1813; Brierre de Boismont, 1845). Tanto el significado como la evolución de un término no tienen por qué ser paralelos en diferentes lenguas. Esto es especialmente importante en la actualidad en donde el idioma inglés se transformó en el idioma universal de las publicaciones científicas y en la definición nosológica y criterios diagnósticos de muchas enfermedades, que, luego traducidos, se utilizan en nuestro idioma. Es así como la comparación de la evolución nosográfica del término delirium en diferentes idiomas es sumamente enriquecedora.

En español, francés y otras lenguas latinas el doble significado de la palabra delirio (del latín delirium) constituye una fuente permanente de equívoco: a) como trastorno primario de la percepción (ilusiones, alucinaciones) o de su interpretación (idea delirante), y b)síndrome de delirio o estado de delirio (para este trabajo, delirium), que incluye las mencionadas ilusiones, alucinaciones, ideación delirante, junto con otros síntomas como la alteración de la conducta o sueño, de la atención, etc.

Actualmente el uso impone un significado distinto. No es lo mismo tener un delirio que tener un delirium, ni tener un síndrome delirante que un síndrome de delirium. Esta divergencia semántica basada solamente en el uso sucede en otros casos, por ejemplo, no es lo mismo estar “demente” que “sufrir una demencia” o estar “demenciado”. El primer término es más vago y cercano a loco o alienado y, por lo tanto, menos utilizado (el término “demenciado” tan frecuentemente utilizado no figura en el Diccionario de la Real Academia Española). Esta doble significación no ocurre en el idioma inglés, donde “hallucinations and delusión” se corresponden bien con delirio como alteración de la percepción (alucinación o ilusión) y se diferencian de delirium, como síndrome. En francés, a mediados del siglo XIX se distinguía délire (síntoma), délire aigüe (síndrome) y délire chronique ou sans fiebre, equivalente a locura  y que devino en el concepto de locura.

Esta concepción de delirium como forma aguda de locura o demencia duró  hasta fines del siglo XIX, cuando la afectación de la atención y la conciencia  llegaron a ser un criterio esencial para distinguir delirium, demencia y locura. La redefinición de las psicosis en la segunda mitad del siglo XIX (clasificación en psicosis endógenas y exógenas por Bonhoeffer en 1910) contribuyó a demarcar el concepto actual de delirium.

Bonhoeffer (1868-1948) estableció lo esencial de las relaciones entre la enfermedad somática y la alteración mental aguda. Llamó a lo que actualmente se conoce como delirium, tipos de reacción exógena aguda y afirmó que había síntomas mentales determinados por causas ajenas a la enfermedad somática.

Enfermedades corporales completamente diferentes podían dar lugar al mismo cuadro psicopatológico. Entendía como exógeno lo proveniente de fuera del cerebro. El delirium una respuesta estereotipada al daño cerebral, independientemente de la causa. El mismo concepto se utiliza para términos como síndrome cerebral agudo, encefalopatía aguda o síndrome encefalopático.

La idea fundamental en definitiva, es la de “trastorno funcional” y difuso, con base neuroquímica más que anatomopatológica a excepción de lesiones focales que se manifiestan con trastornos neuropsicológicos y conductuales clínicamente idénticos.

Otro hito fundamental en el asentamiento del concepto actual de delirium fue la publicación del trabajo de Lipowski en 1980 y sus trabajos posteriores que definen clínicamente el síndrome y sus manifestaciones. El diagnóstico de delirium siempre fue polémico hasta el punto de que puede parecer que hay tantas formas de entenderlo como autores que se han aproximado a su estudio. En general se tiende a considerar como un trastorno de la conciencia, aunque a veces se restringe esta patología a un trastorno fundamentalmente de la atención. Más allá de las manifestaciones psicopatológicas, se intentaron establecer relaciones entre lo psicológico y lo somático, debido a que es un trastorno donde claramente las alteraciones somáticas se manifiestan como síntomas psicológicos y conductuales.

Las tres dimensiones de la conciencia son la vigilia, la lucidez (clara o enturbiada) y la conciencia de uno mismo. La somnolencia implica la existencia de una disminución del estado de alerta y de la atención del paciente, que no puede controlarlas. El término enturbiamiento se refiere a un estado psicopatológico caracterizado por el deterioro de la conciencia, somnolencia ligera y dificultad de la atención y concentración. Pueden ser cuantitativas (por aumento o disminución) o cualitativas, como sucede en el síndrome de confusión mental.

La conciencia puede definirse como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del entorno que nos rodea. Es una propiedad individual, que se desarrolla desde el nacimiento a través de un proceso de diferenciación- individuación, hasta crear la vivencia unitaria de sí mismo: se trata de un proceso dinámico de autoorganización que se construye en un sistema neurobiológico estructurado para hacer posible el aprendizaje, la memoria y un funcionamiento cognoscitivo autónomo como propiedad emergente de un funcionamiento cerebral normal.

La conciencia se caracteriza porque:
1. Parte de la experiencia corporal propia y se desarrolla a través del establecimiento de relaciones familiares y sociales.

2. Desde la fragmentación inicial, tiende a la coherencia y a la estabilidad de forma gradual.

3. Tiene sentido personal e intencionalidad adaptativa (objetivos, propósitos).

Criterios diagnósticos y semiología del delirium

El delirium es un síndrome clínico multietiológico cuya característica esencial es la alteración de la conciencia (especialmente del nivel de atención y alerta), que se acompaña de un cambio de las funciones cognoscitivas de amplia representación (memoria, percepción, abstracción, razonamiento, emoción y funciones ejecutivas de planificación), se desarrolla en un período breve de tiempo (horas a días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.

Actualmente, los criterios más utilizados son los propuestos en el DSM-IV.

Clasificación de Delirium según DSM-IV Código F05

• Delirium debido a...(indicar enfermedad médica)
• Delirium inducido por sustancias
• Delirium por abstinencia de sustancias
• Delirium debido a múltiples etiologías

 

En el delirium la mayoría de los pacientes tienen un nivel de alerta disminuido, están somnolientos e hiporreactivos, pero pacientes con delirium pueden estar despiertos e inclusive, hiperalertas.

Además del aspecto cuantitativo del nivel de percepción y reactividad al medio (arousal), se debe considerar el aspecto cualitativo de la conciencia que se refiere a la alteración del contenido, del procesamiento de lo percibido y de la capacidad de razonar y recordar así como la capacidad de orientar, mantener y redirigir adecuadamente la atención. Es en este aspecto cualitativo en donde se utiliza “alteración de la conciencia” para englobar los diferentes déficit cognitivos y de atención que son el núcleo del síndrome de delirium.

La alteración de la conciencia se expresa como una disminución de la capacidad para centrar, mantener o redirigir adecuadamente la atención al entorno (Criterio A del DSM-IV). Se considera la alteración de la atención como la función cognitiva más sensible a la disfunción cerebral teniendo en cuenta que ésta está sometida a importantes variaciones cuando un individuo está cansado o somnoliento. Cualquier disfunción cerebral, sea tóxica, metabólica o secundaria a lesiones sistémicas, da en primer lugar un problema de atención. En la práctica, se manifiesta por la necesidad de simplificar y repetir las preguntas que se realizan al paciente, la perseveración de éste en una idea en lugar de reconducir la atención a una nueva proposición, la distracción ante estímulos irrelevantes y la incoherencia en el discurso.

En consecuencia, la conversación y la valoración sistemática del cuadro en base a los diferentes scores pueden ser dificultosas o imposibles. El primer síntoma del delirium es la desorientación temporal, especialmente nocturna. Luego se altera la memoria a corto plazo, con una reservación relativa de la memoria a largo plazo.

Más tardíamente, aparece la desorientación espacial, la inadecuada actividad motora, el trastorno del sueño y finalmente las ideas delirantes. Las alteraciones de la percepción (Criterio B del DSM-IV) se pueden subdividir en falsas interpretaciones, ilusiones y alucinaciones.

Las falsas interpretaciones suponen el hecho de dar un significado inapropiado a un estímulo real, por ejemplo, la alarma de una bomba de infusión se interpreta como una alarma de incendio. En la ilusiones hay una deformación de lo percibido por ejemplo, cuando se considera que los pliegues de una sábana son animales que se mueven. En las alucinaciones la percepción es totalmente infundada, por ejemplo ver personas y oír voces que hablan. El trastorno se desarrolla en pocas horas o días; es un criterio para su diagnóstico el que fluctúe a lo largo del tiempo (Criterio C del DSM-IV).

Las fases en las que el paciente está más delirante e hiperactivo se alternan con otras de enlentecimiento psicomotor, somnolencia y estupor. Lo más frecuente es que empeore a la noche, aumentando la desorientación, agitación e incoherencia en horas. El mismo paciente puede mejorar con la llegada del día, incluso hasta la normalidad. Muchas veces vira hacia la somnolencia e hiporreactividad diurna. Progresivamente y a lo largo de varios días se produce la inversión del ciclo sueño- vigilia. El reconocimiento precoz de las alteraciones del sueño, inquietud psicomotora y otros síntomas prodrómicos transitorios como ansiedad, irritabilidad, desorientación, incoherencia en el discurso o falta de atención, es importante para evitar el desarrollo completo del cuadro, sin dudas, una falla orgánica dentro del síndrome de disfunción multiorgánica, fallo multiorgánico o fallo orgánico múltiple.

Las fases de hiperactividad son más floridas en su sintomatología, se acompañan de irritabilidad, suspicacia, euforia, miedo o negativismo. Es frecuente el miedo que va alineado con las ilusiones, alucinaciones e ideas delirantes, muchas veces con contenido paranoide.

En este estado son frecuentes los gritos, amenazas, insultos, agresiones, autolesiones, arranques de sondas vesicales, nasogástricas, vías periféricas, centrales. Estos episodios son más frecuentes durante la noche y en situaciones de escaso estímulo ambiental (unidades de cuidados intensivos, de trauma, de recuperación cardiovascular). Según su etiología pueden asociarse síntomas neurológicos inespecíficos como temblor, mioclonías, asterixis, cambios en el tono o viveza de los reflejos osteotendinosos, etc. La etiología puede relacionarse con ciertas características clínicas, por ejemplo, son frecuentes las microzoopsias en el delirium alcohólico, y en general los delirios vívidos, en los precipitados por deprivación de sustancias sedantes. 

Formas de presentación clínica

Si bien el estereotipo del paciente con delirium es un paciente agitado, hiperactivo, con aumento de la actividad verbal y motora, con alucinaciones o delirios hay que tener en cuenta que existen las formas hipoalerta-hipoactivas. Frecuentemente el cuadro fluctúa de la variante hiperalerta a la hipoalerta. La variante hiperalerta-hiperactiva cursa con mayor agitación psicomotora, alucinaciones e ideas delirantes y aumento del tono simpático, se diagnostica más, debido a que con frecuencia exige la intervención del personal de salud. En la variante hipoalerta predomina la somnolencia, bradipsiquia e hipoactividad, con lenguaje pobre y actitud apática que muchas veces se interpreta como depresión o negativismo. Esta clase de pacientes pueden no ser identificados, endilgando su estado a la falta de descanso la noche anterior, medicación sedante, cansancio, etc, y es por eso que se merecen especial atención para su detección. Este subtipo conlleva un peor pronóstico. 

Escalas e instrumentos psicométricos

Para la valoración del delirium se utilizan diferentes escalas para la detección, diagnóstico, cuantificación o caracterización del síndrome. Las disponibles son las siguientes: